Hippokrates – de vader der geneeskunde

Verschenen in EOS-magazine, november 2000, p. 54-56 – www.eos.be
De Griekse arts Hippokrates staat wel bekend als de “vader der geneeskunde”. Als je er even over nadenkt, ligt een dergelijke betiteling allerminst voor de hand. Sinds het begin van de prehistorie hebben mensen te maken gehad met ziekte, verwondingen en gebreken. Ongetwijfeld hebben zij ook sinds het begin van de prehistorie geprobeerd daaraan iets te doen. De geneeskunde is met andere woorden veel ouder dan Hippokrates. Ook de minst ontwikkelde volkeren kennen wel een of andere vorm ervan.
Niet dat die oude geneeskunde altijd evenveel succes had. Het grootste deel van de geschiedenis stonden mensen vrij machteloos tegenover de gevaren die hun gezondheid bedreigden. Eigenlijk is er pas de laatste tweehonderd jaar sprake van duidelijk successen op medisch gebied. Wat is dan de reden dat we iemand die meer dan tweeduizend jaar gelden leefde eren met de titel “vader van de geneeskunde”?
Een mythische voorvader
Een reden is op het eerste gezicht vrij plat. Hippokrates is de eerste op wiens naam een omvangrijk corpus van medische geschriften is overgeleverd. De hele verzameling wordt kortaf meestal “Corpus Hippocraticum” genoemd. Hippokrates was niet de eerste geneesheer, maar dankzij zijn schrijverschap wel de eerste over wie we wat meer weten.
Overigens valt het nog niet mee om je aan de hand van de bronnen een indruk te vormen van de persoon en arts Hippokrates. Hij was zeker een historische figuur, maar in de loop van de tijd heeft hij tamelijk legendarische trekken aangenomen. Hij is ook belangrijker gemaakt dan hij eigenlijk was: een groot deel van de geschriften die op naam van Hippokrates zijn overgeleverd blijkt bij nader inzien niet van hemzelf. Er zitten ook jongere geschriften tussen van leerlingen en navolgers, of zelfs van rivalen.
In de loop van de tijd zijn allerlei zaken op Hippokrates teruggevoerd of teruggeprojecteerd die absoluut niets met hem te maken hadden. Neem de zogenaamde “Eed van Hippokrates”. Eeuwenlang hebben de Europese artsen bij hun aantreden deze eed moeten zweren, waarin ze beloofden eerlijk en trouw hun werk te zullen doen in het belang van de patiënt. Hippokrates werd daarmee zoiets als een poortwachter voor de artsenstand: hij had de criteria vastgelegd onder welke iemand er bij mocht horen. Bij nadere bestudering blijkt deze eed echter een vrij kwestieus document. De oorspronkelijke eedsformule, bewaard in het Corpus Hippocraticum, was hoogstwaarschijnlijk geen artseneed, maar een leerlingeed, een eed die een jongen moest zweren als hij bij een gevestigde arts als leerling in dienst trad om te worden opgeleid.
De eed heeft dan ook meer met het oude gildewezen dan met moderne ethiek te maken. De leerling moest in de eerste plaats beloven zijn leraar altijd te zullen respecteren en de geheimen die hij zou leren niet aan derden door te vertellen. Bovendien mocht hij niets doen dat het aanzien van het beroep zou schaden. Meer in het bijzonder verbiedt de eed ontucht te plegen met patiënten, het steensnijden (het operatief verwijderen van nierstenen) en het verlenen van hulp bij zelfdoding.
Geneeskunde als wetenschap
Dit gezegd zijnde moeten we toch toegeven dat Hippokrates, door zijn medische inzichten op schrift te stellen, een belangrijke stap zette. Met zijn schrijverschap diende hij niet louter zijn eigen roem. Door zijn medische kennis op deze manier beschikbaar te stellen hielp hij de basis te leggen voor een meer systematische en wetenschappelijke manier van geneeskunde bedrijven. Het werd nu mogelijk inzichten te vergelijken en te bediscussiëren. In de eeuwen na Hippokrates ontstond een uitgebreide medische literatuur waarin deels op zijn werk werd voortgebouwd, deels nieuwe wegen werden bewandeld.
Het onderwijs in de geneeskunst kreeg daardoor steeds meer het karakter van een echte studie. Het was niet meer enkel het leren van een ambacht door bij een erkende meester de kunst af te kijken. De arts in spe kreeg nu ook een flinke hoeveelheid theoretische leerstof te verwerken. De geschriften van Hippokrates (of wat daarvoor doorging) hebben eeuwen lang een belangrijke rol gespeeld in het medische onderwijs. Dat duurde tot ver na de klassieke tijd. Het Corpus Hippocraticum werd het fundament waarop de universitaire geneeskunde in Europa vorm kreeg. Tot in de achttiende eeuw moesten studenten die wilden afstuderen in de medicijnen bij het examen een passage uit het werk van Hippokrates verklaren.
Dat de geschriften van Hippokrates een dergelijke rol konden spelen hangt ook samen met hun aard. Een systematische studie is alleen zinvol als geneeskunde meer is dan een serie losse recepten. Een wetenschap heeft een systematisch en conceptueel kader nodig. Welnu, dit kader werd in het geval van de geneeskunde door Hippokrates geboden. Hippokrates stond namelijk sterk onder de invloed van de Griekse wijsbegeerte zoals die in zijn tijd opkwam. Hij begreep dat deze nieuwe filosofische ideeën niet enkel relevant waren voor moraal en politiek, maar ook voor de geneeskunde.
Er waren in het Griekenland van die tijd verschillende centra van geneeskunst. De geneeskunst werd daar van vader op zoon, of ook in leraar-leerlingrelaties doorgegeven. Een van deze centra was het eiland Kos. Hier kwam Hippokrates vandaan, en ontwikkelde hij zich tot een toonaangevende leermeester. Waarschijnlijk onder zijn invloed stelde de medische traditie op Kos zich open voor filosofische inzichten. Terwijl de artsen elders aan traditionele inzichten bleven vasthouden, was Hippokrates een vernieuwer die aansluiting zocht bij ideeën van mensen als Plato of Aristoteles. Men heeft ook wel aangenomen dat hij vooral onder de invloed stond van Pythagoras, de eerste Griekse “filosoof”, maar daar is eigenlijk geen bewijs voor.
Natuurlijke factoren
Op basis van de nieuwe filosofische inzichten viel de medische kennis te systematiseren. Wat Hippokrates aan de filosofie ontleende was vooral een idee over de werking van de natuur. Je moet bedenken dat het hele idee van “natuur”, in de zin van de wereld zoals die reilt en zeilt, op dat moment nog nieuw was.
In de antieke wereld kon ziekte het werk zijn van demonen, het resultaat van betovering, of een straf van de goden. Genezing kon je dan hopen te verkrijgen door magische handelingen, offers of gebeden. Zieken werden bijvoorbeeld gebracht naar het heiligdom van Asklepios in Epidauros. Daar brachten ze de nacht door in de hoop dat de god hun in een droom zou verschijnen en de weg naar genezing aangeven. Ook tegenwoordig komt het trouwens nog wel voor dat mensen genezing zoeken door bijvoorbeeld op bedevaart te gaan.
Natuurlijk wisten de mensen vroeger ook wel dat sommige dingen gewoon uit de loop der dingen voortkomen: van alkohol wordt je dronken en krijg je hoofdpijn en je lichaam verzwakt wanneer je niet genoeg eet. Zonder een dergelijk inzicht zou een arts ook geen bestaansreden hebben. Maar het idee van een “natuurlijke loop der dingen” was meer een vage intuïtie dan een heldere theorie. Pas toen de Griekse filosofen vaststelden dat je de natuur als een zelfstandige eenheid kon beschrijven en zochten naar de vaste beginselen waarop zij werkte, werd het mogelijk om op die basis theorieën over ziekte en gezondheid uit te werken.
Hippokrates was in zijn tijd een vernieuwer, maar zijn ideeën over ziekte en gezondheid staan ver af van de huidige. Een belangrijk verschil is dat voor Hippokrates de ziekte geen zelfstandig gegeven was. Niet de ziekte, maar de zieke stond voor hem centraal. Er bestonden slechts patiënten met individuele klachten, en in principe was elke patiënt uniek. Standaardrecepten voor “griep”, “pest” en dergelijke meer vielen dus niet te geven.
Wij voelen ons tegenwoordig gerechtigd om van griep en pest te spreken, omdat wij weten de klachten van alle patiënten hier zijn terug te voeren op één herkenbare ziekteverwekker: het griepvirus, respectievelijk de pestbacil. Zulke algemene ziekteverwekkers waren vroeger onbekend. Volgens Hippokrates en zijn school werd ziekte niet veroorzaakt door een aanraking met een onzichtbare smetstof. De oorzaak lag in de constitutie van het lichaam in samenspel met variabele omgevingsfactoren, zoals voedsel, weer en klimaat, lucht en water, en dergelijke.
Hij had daarvoor goede aanwijzingen. Sommige aandoeningen komen in het ene seizoen vaker voor dan in het andere, en ook is het ene klimaat of de ene omgeving is ongezonder dan het andere. Door op zulke factoren acht te geven, viel in het ontstaan en verloop van ziekten enig patroon te herkennen. Epidemiën werden volgens Hippokrates niet veroorzaakt door ziektekiemen die mensen (onbewust) aan elkaar doorgaven, maar vielen te verklaren doordat al die mensen blootstonden aan dezelfde omgevingsfactor, bijvoorbeeld kwade dampen in de lucht. Later, in de Middeleeuwen, toen men sterk naar astrologie neigde, beschouwde men ook de stand van de sterren als een omgevingsfactor.
De vier humeuren
Ziekte bestond volgens Hippokrates uiteindelijk vooral in een onbalans van de diverse sappen in het menselijk lichaam. Uiteindelijk nam de hippokratische geneeskunde vier van zulke sappen aan: bloed, slijm, (gele) gal en zwarte gal. Deze sappen correspondeerden met de vier elementen waaruit volgens de Griekse filosofen de wereld was opgebouwd: lucht, water, vuur en aarde. De elementen (en dus alle stoffen in de wereld, en ook de lichaamssappen) waren bepaald door vier hoedanigheden: droog, nat, koud en warm.
Als in het lichaam het evenwicht tussen de verschillende sappen verstoord raakte, kon men proberen dit weer te herstellen door het toedienen van de juiste medicijnen. Gal is droog en warm, dus als de patiënt een overmaat aan gal had, dan moest men hem iets toedienen waarin de kwaliteiten koud en vochtig overheersten en dat aldus de werking van het slijm versterkte.
De sappen bepaalden niet alleen de lichamelijke constitutie. Zij beïnvloedden ook de menselijke geest. Wij vinden dat nog altijd in ons taalgebruik terug. Iemand met een kalm, onverstoorbaar karakter noemen wij flegmatisch. Dat komt van het Griekse woord flegma, dat slijm betekent. Mensen bij wie het slijm domineerde zouden een rustige natuur hebben. Vurige, warmbloedige mensen noemen wij sanguinisch en norse, opvliegende karakters cholerisch. Die termen komen van het Latijnse sanguis (bloed) en het Griekse cholè (gal). Eenzelvige en tot somberheid neigende types tenslotte noemen wij melancholisch oftewel zwartgallig. De lichaamssappen zelf noemde men vroeger trouwens ook wel “humeuren”.
Met wat we nu over de werking van het menselijke lichaam weten, lijkt het onbegrijpelijk dat je op basis van de theorie van de lichaamssappen mensen kunt genezen. Maar we moeten wel bedenken dat deze theorie geen stelsel van starre voorschriften was. Het was een heel algemene en dus ook heel flexibele theorie, waarin allerlei verschijnselen vielen onder te brengen. In de praktijk fungeerde hij waarschijnlijk dan ook vooral als een soort kader met behulp waarvan een arts zijn inzichten en ervaringen kon ordenen. En natuurlijk bood de theorie een zeker moreel houvast in gevallen dat hij het ook niet wist en gewoon wat moest proberen.
Diagnose en behandeling
Het is na zoveel eeuwen natuurlijk moeilijk vast te stellen hoe effectief de hippokratische geneeskunde was. We weten eigenlijk niet eens wat voor ziektes er in het klassieke Griekenland vooral voorkwamen. Het is duidelijk dat de artsen machteloos stonden bij grote epidemieën als die van Athene in 430 voor Christus. (Het is niet duidelijk wat dit precies voor epidemie was. De symptomen van dergelijke ziekten veranderen namelijk in de loop van de tijd.) Maar behalve aan infectieziekten leden de Grieken ongetwijfeld aan nog vele andere aandoeningen: parasieten, voedseldeficiënties, enzovoort. In sommige gevallen zal een ervaren geneesheer best goede raad hebben kunnen geven.
Gegeven het gebrekkige inzicht in de aard van de ziekte dat men toen had, bood de hippokratische geneeskunde een heel subtiel instrumentarium. Haar kracht lag vooral in de diagnose. Wanneer een arts tegenwoordig een diagnose stelt, komt het vooral aan op het thuisbrengen van de symptomen onder de juiste benaming, bijvoorbeeld griep of mazelen. Heeft men de ziekte eenmaal vastgesteld, dan kan men een standaardbehandeling toepassen. Een antieke arts sprak niet op die manier over “ziekte”. Waarschijnlijk zou hij ook weinig aan ons ziektebegrip hebben gehad hebben, omdat ook de middelen die zich tegen een bepaalde ziekte richtten, ontbraken.
Bij Hippokrates was elke individuele patiënt een uniek geval. Daarom kwam het aan op een zeer zorgvuldig onderzoek van alle verschijnselen die deze speciale zieke vertoonde. De geschriften van Hippokrates bevatten allerlei aanwijzingen waar een arts op letten moet. Zo signaleert hij wat voor verschijnselen bij patiënten op gevaar wijzen en welke meestal goedaardig zijn, en dergelijke. Op basis van een dergelijk onderzoek diende de arts een prognose op te stellen, die aangaf hoe de ziekte zich, volgens verwachting, zou ontwikkelen. Maar hoe je vervolgens behandelen moest, blijft dikwijls nogal vaag. Dit was duidelijk het zwakke punt in de hippokratische geneeskunst. Je krijgt wel eens de indruk dat de antieke artsen het vooral als hun taak zagen om te vertellen of een aandoening gevaarlijk was of niet.
Maar kant en klare middelen bestonden niet. Elke patiënt was uniek. Wilde een arts wat uitrichten, dan was hij aangewezen op zijn inzicht en, vooral, ervaring. Hoe de artsen dat er in de praktijk hebben afgebracht, valt niet te achterhalen. Weliswaar biedt het hippocratische corpus een aantal ziektegeschiedenissen. Een bepaald geval dat de arts in zijn praktijk heeft ontmoet wordt nauwkeurig beschreven, en er wordt verteld wat de arts daarop heeft voorgeschreven en hoe de ziekte zich verder ontwikkeld heeft. Zulke beschrijvingen waren ook later nog een belangrijk onderdeel van de medische literatuur. De geschiedenissen lopen meestal goed af, maar je kunt je afvragen hoe representatief dat is. Een arts beschrijft tenslotte liever zijn successen dan zijn mislukkingen.
Een filosofisch arts
Het ligt voor de hand om Hippokrates’ verdienste vooral te zien in deze nieuwe filosofische inzichten die hij in de geneeskunde introduceerde. Inzichten, waardoor de geneeskunde meer een geleerd vak, een wetenschap werd. Aanvakelijk had dat weliswaar weinig betekenis voor de behandeling, maar een voortgaande wetenschappelijke studie maakte uiteindelijk de medische revolutie van de moderne tijd mogelijk.
Anderzijds moeten we goed begrijpen dat Hippokrates natuurlijk geen moderne wetenschappelijke arts was. Dat lijkt maar zo omdat we achteraf weten waar de ontwikkeling die hij mee in gang heeft gezet, ten lange leste toe geleid heeft. Dat hij de filosofie in de geneeskunst introduceerde was niet vanuit het oogmerk de geneeskunde wat wij nu “wetenschappelijk” noemen te maken. Een filosoof was niet zomaar iemand die bepaalde theorieën over de natuur of over de werking van het menselijk lichaam aanhing. Een filosoof was een wijze in de ware zin van het woord. Een filosofisch gevormde arts moest een gecultiveerd en geestelijk hoogstaand iemand zijn. Hij mocht zich niet beperken tot puur praktische kennis en tot de feiten en feitjes van zijn vak, maar moest een brede algemene vorming hebben. Kennis van de natuur werd misschien wel belangrijker gevonden als vorming voor het karakter dan vanwege de direkte toepasbaarheid.
Hippokrates staat aan het begin van een medische theorievorming, waarbij gedachten werden geformuleerd op basis van algemene theorieën. Maar in zijn praktijk gaat hij vooral af op waarneming en ervaring. De algemene theorieën zijn uiteindelijk meer een middel om zijn gedachten te ordenen en te systematiseren, dan een leidraad voor de behandeling. Dit schijnbaar onwetenschappelijke aspekt aan Hippokrates is echter misschien wel belangrijker dan het eerste. Sinds de oudheid is geneeskunde onderwezen als een wetenschap. Artsen hebben hun patiënten behandeld op basis van allerlei theorieën over de werking van de natuur. Tot voor kort waren zulke theoriën echter van weinig hulp. Zij waren bovendien steeds aan veranderende inzichten en modes onderhevig. Zorgvuldig waarnemen en diagnostiseren echter, met oog voor alle details en omstandigheden, is in alle omstandigheden waardevol. Zelfs tegenwoordig is geneeskunde meer dan het klakkeloos toepassen van recepten. Mensen zijn nu eenmaal geen machines. De geschriften van Hippokrates hebben niet alleen de theorie van de lichaamssappen verbreid, maar vooral ook ook tweeduizend jaar lang deze aandacht voor het individu en deze standaard van zorgvuldigheid hooggehouden.
Verschillende elementen, oude en nieuwe, strijden bij Hippokrates om de voorrang. Een reden dat hij zoveel eeuwen lang zo velen heeft gefascineerd, is misschien wel zijn ongrijpbaarheid. Omdat in zijn geschriften de latere ontwikkelingen nog niet duidelijk zijn uitgekristalliseerd, bevatten zij veel dat vertrouwd is, maar ook veel verrassends dat toch tot nadenken stemt.
Rienk Vermij